Il professor Massimo Balducci su StartMag espone alcune riflessioni sulla sanità. Il flop della riforma Schillaci della sanità territoriale richiede due ordini di considerazioni: uno relativo al tema specifico della sanità territoriale ed uno, di più vasta prospettiva, relativo allo spirito con cui affrontare le riforme di cui il nostro Paese ha bisogno.

Le specificità della riforma abortita. Per capire il senso delle tensioni che hanno portato all’aborto della riforma bisogna prendere le mosse dallo status attuale dei medici di base. A tal proposito si è affermata l’idea che i medici di base si oppongono in massa alla riforma Schillaci perché non vorrebbero rinunciare al loro attuale status di liberi professionisti. Ma siamo sicuri che i medici di base attualmente possono essere considerati dei liberi professionisti? Per esercitare come medici di base non basta essere iscritti all’albo dei medici, quindi essere abilitati all’esercizio della professione! Bisogna essere accettati dalla regione di residenza e sottoscrivere un vero e proprio contratto capestro che definisce in maniera tassativa il compenso lordo per ogni paziente (indipendentemente dalle prestazioni erogate), il numero massimo di pazienti che si possono seguire, i giorni (dal lunedì al venerdì) di lavoro, le ore di erogazione del servizio (dalle ore 08:00 alle ore 20:00). Risulta vietato esercitare di notte e durante i giorni festivi e prefestivi (lasciati al monopolio di fantomatiche guardie mediche), come pure la remunerazione fissa a paziente non varia qualora si eseguissero prestazioni ulteriori rispetto a quella base (ad esempio se si eseguisse un elettrocardiogramma di base, o si facessero delle prove allergologiche).

Delle caratteristiche proprio della prestazione libero-professionale resta il rapporto univoco e fiduciario con il paziente e, in parte ma solo per quanto riguarda i territori urbani, la libertà di scelta del medico da parte del paziente. Il rapporto univoco medico-paziente è quella strana cosa per cui il professionista appena vede il suo cliente lo inquadra mentalmente e gli affiorano alla mente tutte le caratteristiche del caso, i dubbi diagnostici, le difficoltà e le complicazioni terapeutiche. Orbene la riforma Schillaci elimina questa caratteristica libero-professionale con uno svilimento del servizio e conseguente aumento dei costi. Il paziente dovrebbe recarsi alla così detta “casa della salute” dove verrebbe trattato dal medico di turno e non dal suo medico. A livello di medicina specialistica ed ospedaliera questa burocratizzazione della professione ha portato al doppio regime della prestazione gratuita, da una parte, dove si viene trattati dallo specialista di volta in volta di turno con liste di attesa di mesi e, dall’altra parte, dalla erogazione in regime di intra moenia dove si può scegliere il professionista e dove le code di attesa non esistono. Con il corollario di organizzazioni sia for profit che no profit che erogano a pagamento servizi vari, dei così detti gettonisti (medici che rifiutano il rapporto ospedaliero di tipo burocratico e poco professionale) e di coperture assicurative che non rispondono certo alla logica della solidarietà mutualistica. Non ci vuole molta fantasia per prevedere che la riforma Schillaci creerebbe un doppio regime (assistenza gratuita sghimbescia e assistenza di qualità a pagamento) nella sanità di base similmente a quanto già avviene per la specialistica e l’ospedaliera. Nelle zone turistiche questo si sta già verificando visto che, in quanto residente a Firenze, a mo’ di esempio, io non posso accedere alla sanità territoriale gratuita a Rimini o a Taormina.

Per salvare un servizio sanitario che sia in grado di assistere tutti coloro che ne hanno bisogno non si deve rincorrere la richiesta di maggiori finanziamenti invocati dalla sinistra. Risulta indispensabile riconsiderare l’architettura del nostro SSN basato su scelte operate nel 1978 per acquisire nell’area di governo il partito comunista. In particolare va ridisegnato il sistema di finanziamento. Oggi le varie articolazioni del sistema sanitario sono finanziate dall’alto. Esiste una diversa modalità di finanziamento: quella basata sulla remunerazione delle singole prestazioni, dove la remunerazione della prestazione non è fatta dal paziente ma da un ente così detto “terzo pagante”. Nel sistema basato sul finanziamento dall’alto viene meno la dignità e libertà del cittadino-paziente che si trova in balia di una struttura più burocratica che medico-professionale, in cui non ha la possibilità di scegliere il professionista che più lo convince (ed i cui i professionisti non sono motivati a dare il meglio di sé) né può scegliere dove farsi curare (permettendo la sopravvivenza di strutture là dove non c’è domanda e lasciando languire strutture che, vuoi per la collocazione geografica, vuoi per la qualità delle prestazioni,  risultano sovraccariche). Non va nemmeno tralasciato il fatto che nel regime “libero-professionale” il medico si fa carico di tutto il lavoro burocratico e gestionale (che oggi supera il lavoro relativo alla prestazione puramente professionale) mentre nel sistema Schillaci, una volta terminato il suo orario, il medico potrebbe tranquillamente infischiarsene.

La riforma Schillaci (che riprende né più né meno le idee della proposta del Ministro Livia Turco) è, al di là dell’analisi sopra riportata, incapace di prendere in considerazione i costi operativi (il contributo del  PNRR infatti copre solo l’investimento strutturale). Qui si prospettano vari problemi per il dopo PNRR, laddove si dovrà far fronte alle spese di funzionamento di strutture non autosostenibili. Non posso fare a meno di pensare al caso degli asili nido. A Firenze è dai tempi della giunta RENZI che esistono varie centinaia di posti di asilo nido non utilizzati,  per i quali comunque il contribuente paga i costi di funzionamento. Posti non utilizzati non tanto perché mancano bambini quanto perché le rette da pagare agli asili comunali sono notevolmente superiori a quelle richieste dagli asili nido privati.

L’impasse della riforma Schillaci dovrebbe dare l’avvio ad un ripensamento ab imis della struttura del nostro SSN. Si tratta di prendere atto del fatto che la società civile italiana rifiuta un sistema burocratico e centralizzato e, quindi, di configurare un sistema che metta insieme solidarietà (gli ammalati devono preoccuparsi della loro patologia e non di come far fronte alle spese che questa comporta) con responsabilità (finanziare le singole prestazioni attraverso il meccanismo del terzo pagante). Si tratta di progettare una serie di passaggi che riconducano a sistema i vari fatti che stanno sfuggendo alla logica burocratico-centralista: i gettonisti, la convivenza di medici in parte stipendiati ed in parte liberi professionisti, la giungla di strutture for profit e no profit etc. In particolare andrebbero superati i vincoli che impediscono alle mutue assicurazioni di altri Paesi UE di operare in Italia (dove potrebbero rappresentare un buon punto di passaggio ad un regime generalizzato di “terzo pagante”). Attualmente un cittadino belga o olandese o tedesco che dovesse farsi curare in Italia avrebbe le sue spese coperte dal suo ente “terzo pagante” mentre come italiano negli altri Paesi della UE ho diritto solo alle prestazioni di urgenza. Come residente in Toscana non ho accesso alle prestazioni sanitarie nemmeno in altra regione italiana. Le separazione della prestazione dal pagamento del  costo della singola prestazione (secondo il principio del terzo pagante) farebbe emergere e riporterebbe in equilibrio due ulteriori problemi. Innanzi tutto il fatto che i costi sanitari dovuti ad incidenti vanno coperti da un sistema assicurativo contro gli infortuni e non dal sistema di solidarietà nei confronti della malattia. Permetterebbe poi una corretta copertura dei costi sociali, oggi oggetto di un tira e molla istituzionale tra Comuni e ASL.

Da tutte queste considerazioni possiamo trarre una considerazione di più vasta portata. Le riforme di cui l’Italia ha bisogno richiedono la capacità di ridisegnare alcuni aspetti istituzionali del nostro Paese riagganciando le norme destinate a governare il funzionamento della macchina ai principi della libertà e responsabilità individuale. Per poter fare questo è necessario avere una prospettiva che vada al di là della situazione che si è cristallizzata in Italia a partire dagli anni settanta dello scorso secolo. I nostri operatori (come il Ministro Schillaci) conoscono solo questa realtà e non sanno inquadrarla in un contesto comparativo di vasto respiro. Le riforme che ne possono scaturire assomigliano molto a pezze messe per tappare qualche buco qua e là.